Management dei sanguinamenti uterini anomali (A.U.B.)

Circa 1 donna su 30 in età fertile e 1 su 20 tra 30 e 49 anni consultano annualmente il ginecologo per menometrorragie (mestruazioni abbondanti e prolungate.

Il 50% circa delle consultazioni ginecologiche sono per sanguinamenti uterini anomali

Un flusso mestruale normale comporta una perdita ematica di 20-40 ml di sangue. Tra i 40 e gli 80 ml siamo in una condizione di allarme, oltre gli 80 ml la situazione è chiaramente patologica e dobbiamo mettere in atto tutti gli accorgimenti diagnostici e terapeutici atti a risolvere il problema.

Nella realtà il 34% delle donne che hanno un flusso mestruale molto abbondante ritengono di averlo normale e il 47% delle donne che hanno un flusso mestruale normale ritengono di averlo molto abbondante. Sono perciò necessari strumenti diagnostici precisi e obiettivi per valutare la gravità del sintomo.

I sanguinamenti uterini anomali hanno varie denominazioni: menorragia, metrorragia, menometrorragia, polimenorrea, ipermenorrea, iperpolimenorrea, stillicidio ematico intermestruale.

CAUSE:

a) DISFUNZIONALI (cicli anovulatori, iperestrogenismo, insufficiena o assenza di corpo luteo e progesterone )

b) ORGANICHE:

1) sistemiche: patologie della coagulazione, patologie endocrine, malattie del fegato, infezioni dell'apparato genitale

2) genitali: polipi endometriali e del canale cervicale, miomi sottomucosi, iperplasia a basso ed alto rischio, cancro dell'endometrio, istmocele, endometrite, residui corioplacentari, policistosi ovarica, miomi intramurali e sottosierosi, atrofia dell'endometrio

La tipologia dei sanguinamenti uterini anomali cambia col variare dell'età della donna: prevalentemente disfunzionali in età fertile e tra i 20-40 anni, prevalentemente organiche dopo i 40 anni.

E' importante ricordare che il cancro dell'endometrio e i suoi precursori (iperplasia atipica) aumentano dai 40 ai 60 anni per diventare in media circa il 16% dopo i 60 anni con massima espressione tra i 70 e gli 80 anni (50-90%) in proporzione anche con la crescita progressiva dello spessore dell'endometrio

E' indispensabile fare una premessa: 2 studi italiani hanno evidenziato che nel 2004 in Italia sono state

eseguite 72.000 isterectomie. Lo studio concludeva che:

1) solo nel 20% dei casi le indicazioni erano corrette

2) il 60% degli uteri all'esame istologico erano normali

3) di questi l'80% potevano essere curati con la spirale al progesterone (Mirena) o con l'ablazione endometriale isteroscopica e il 20% con terapia orale

4) il 40% potevano essere curati con isteroscopia o laparoscopia

5) il 30% delle isterectomie vengono eseguite per iperplasia endometriale, una disfunzione ormonale che si risolve bene con la terapia medica

6) negli Stati Uniti il 70% delle indicazioni all'isterectomia sono inappropriate

A risultati simili giungeva uno studio americano che si ispirava all'EBM (medicina basata sull'evidenza)

DIAGNOSI

Si avvale dell'ecografia transvaginale, della sonoisterografia, della isteroscopia e della Biopsia Endometriale

L'ecografia

a) è l'esame di primo livello utile per studiare le ovaie e le tube, la parete dell'utero e la rima endometriale per escludere la presenza di cisti ovariche benigne o sospette, di miomi intramurali o sottosierosi, di adenomiosi e valutare lo spessore dell'endometrio. Può sospettare inoltre la presenza di un polipo o di un mioma

b) lo spessore dell'endometrio varia a secondo che la donna sia ancora fertile, in menopausa, faccia trattamenti ormonali

c) l'ecografia deve valutare oltre lo spessore anche l'ecogenicità, la linearità, l'omogeneità

d) in menopausa uno spessore superiore ai 4mm, in donne che non fanno terapia ormonale sostitutiva e che non assumono tamoxifene (kessar) richiede sempre una isteroscopia diagnostica anche se non urgente. Se è presente un sanguinamento è indispensabile eseguire appena possibile l'isteroscopia diagnostica perchè ci sono tumori maligni molto piccoli che nascono su endometrio sottilissimo e atrofico e non sono visibili all'ecografia 

L'isteroscopia

a) permette la visione diretta della cavità uterina con la possibilità di evidenziare la natura, sede, dimensioni, colore, superficie della neoformazione o della lesione, di effettuare una biopsia mirata sulla neoformazione, se ne sospettiamo la malignità, o sull'endometrio per valutare la natura dell'ispessimento

b) molti studi dimostrano che l'isteroscopia è l'esame più sensibile e attendibile nella diagnosi delle patologie endouterine

c) l'isteroscopia diagnostica+biopsia endometriale ha una sensibilità e una attendibilità del 100% nella diagnosi delle iperplasie endometriali atipiche e nei carcinomi dell'endometrio

d) l'esame di cavità (il cosiddetto raschiamento) è una pratica medica ancora in uso ma che dovrebbe essere abbandonata e cancellata per sempre poichè:

1) nel 10-25% dei casi vi è assenza di materiale

2) nel 60% viene esplorato meno del 50% delle pareti uterine

3) nel 25% viene esplorato meno del 25% delle pareti uterine

4) il 62% delle patologie endouterine non viene diagnosticato

5) non serve per curare le perdite ematiche uterine atipiche neppure se molto abbondanti

6) può causare la formazione di aderenze e l'inesplorablità della cavità uterina

E' pertanto una procedura chirurgica costosa per il SSN, inutile e dannosa

NOI PENSIAMO CHE:

1) se la paziente non ha perdite ematiche atipiche e ha un endometrio inferiore ai 4 mm non deve fare nulla a nessuna età

2) se ha perdite ematiche e lo spessore endometriale è maggiore di 4 mm o minore ma irregolare, disomogeneo e vacuolizzato deve fare una isteroscopia con eventuale biopsia sia prima che in menopausa o postmenopausa

3) se ha perdite di sangue in menopausa o postmenopausa deve sempre fare una isteroscopia diagnostica con eventuale biopsia anche se l'ecografia appare del tutto normale

TERAPIA:

MEDICA: se le perdite ematiche sono disfunzionali o se sono presente isole di adenomiosi nella biopsia

acido tranexamico (tranex) 2 fiale o 2 compresse  3 volte al dì per bocca, estroprogestinici (contraccettivi orali), IUD al progesterone (Mirena)

CHIRURGICA: isteroscopia operativa (resezione isteroscopica) in caso di polipi endometriali o endocervicali, miomi sottomucosi, istmoplastica isteroscopica in caso di istmocele, ablazione endometriale in caso di sanguinamenti disfunzionali o iperplasia endometriale quando la terapia medica ormonale fallisce, la paziente la rifiuta o le condizioni di salute la controindicano, rimozione isteroscopica dei residui corioplacentari

In caso di grossi miomi sottosierosi o intramurali si ricorre alla laparoscopia o alla laparotomia

In caso di adenomiosi diffusa, iperplasia atipica, cancro dell'endometrio è necessario ricorrere all'isterectomia per via laparoscopica o laparotomica

Raramente, se la paziente è giovane e desiderosa di figli, si può ricorrere alla terapia medica o isteroscopia operativa in caso di iperplasia atipica o cancro dell'endometrio purchè la lesione sia focale e superficiale